Formularz Nowe Zamówienie NightFlex | SwissLens

Nowe zamówienie NightFlex

Nazwa firmy*

Numer klienta*

Specjalista*

E-mail*

Wypełnij formularz bez polskich znaków

Nazwisko pacjenta*

Numer zamówienia

oko PRAWE
SPH

CYL

oś

ADD

VD

K1

ECC K1

K2

ECC K2

oś K1

DIA rogówki

Jeśli podana jest tylko średnia wartość ECC, wpisz ją w obu polach ECC K1 i ECC K2
oko LEWE
SPH

CYL

oś

ADD

VD

K1

ECC K1

K2

ECC K2

oś K1

DIA rogówki

Jeśli podana jest tylko średnia wartość ECC, wpisz ją w obu polach ECC K1 i ECC K2

SOCZEWKA KONTAKTOWA

wariant PRAWA

wariant LEWA

geometria pow. tylnej PRAWA

geometria pow. tylnej LEWA

materiał PRAWA

materiał LEWA

opcja cenowa

CITO (dopłata)

Dotyczy tylko RELAX (zarządzanie krótkowzrocznością)

DIA źrenicy PRAWE

DIA źrenicy LEWE

wiek pacjenta

Dodatkowe informacje

Proszę udowodnić, że jesteś człowiekiem, wybierając Samolot.