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NightFlex OrthoK - Formulaire pour la première adaptation
Raison sociale*
Numéro de client*
Nom de l’adaptateur pour le suivi*
Adresse E-Mail pour le suivi*
Référence*
Numéro de commande
Oeil Droit
SPH
CYL
Axe
ADD
DVO
K plat
En plat
K serré
En serré
Axe plat
Diamètre de cornée
Si vous n'avez que l'excentricité moyenne de la cornée, insérez cette valeur dans les deux champs.
Oeil Gauche
SPH
CYL
Axe
ADD
DVO
K plat
En plat
K serré
En serré
Axe plat
Diamètre de cornée
Lentilles de contact
Variante Droit
Myopie
Relax
Hypermetropie
Myopie et Presbytie
Variante Gauche
Myopie
Relax
Hypermetropie
Myopie et Presbytie
Géométrie périphérique droite
Choix SwissLens
Sphérique
Torique
Géométrie périphérique gauche
Choix SwissLens
Sphérique
Torique
Matériau droit
Boston XO bleu
Boston XO vert
Boston XO violette
Boston XO rouge
Matériau gauche
Boston XO violette
Boston XO bleu
Boston XO vert
Boston XO rouge
Option de garantie
Classique +
Sans retour
Classique
Commande urgente
non
oui
Pour RELAX management de la myopie:
Diamètre de pupille droite
Diamètre de pupille gauche
Age du patient
Informations complémentaires
Veuillez prouver que vous êtes humain en sélectionnant
Cœur
.
